Fullt nafn viðskiptavinar	Kennitala viðskiptavinar
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Símanúmer
Aðsetur (ef annað en lögheimili)	Póstnúmer	Staður	Faxnúmer
Starfsemi	Fjöldi starfsmanna	Veffang	Skráningarland

Fullt nafn tengiliðs	Kennitala tengiliðs
Netfang tengiliðs	Símanúmer / Farsími

Þær upplýsingar sem hér er óskað eftir frá viðskiptavini gera Landsbankanum fært að veita verðbréfaráðgjöf miðað við þarfir viðskiptavinar. Upplýsingaöflun þessi byggir á lögum nr. 108/2007 um verðbréfaviðskipti.

Til að tryggja vandaða ráðgjöf er mikilvægt að viðskiptavinir svari eftirfarandi spurningum eftir bestu vitund. Athygli viðskiptavina er vakin á því að ófullnægjandi upplýsingagjöf gerir Landsbankanum ekki fært að veita ráðgjöf um fjárfestingar eða fjárfestingarþjónustu. Rangar eða ófullnægjandi upplýsingar eru á ábyrgð viðskiptavinar og geta leitt til þess að viðskiptavinur fái ekki ráðleggingar í takt við sínar þarfir. Viðskiptavinur ber því ábyrgð á því óhagræði og tjóni sem leiða kann af því.

Vinsamlegast athugið að upplýsingar sem gefnar eru í þessum tilgangi eru ekki notaðar í markaðslegum tilgangi hjá Landsbankanum.

Nánari upplýsingar

Nánari upplýsingar veitir Verðbréfa- & lífeyrisráðgjöf Landsbankans í síma 410 4040. Einnig er unnt að senda fyrirspurnir á netfangið verdbrefa&lifeyrisradgjof@landsbankinn.is.

Hluti I:	Markmið viðskipta

Helstu markmið með viðskiptum lögaðila:

I-A	Markmið og afstaða til áhættu

Velja	Fjárfestingartími	Dæmi um fjárfestingarmarkmið (til skýringar)
0 til 1 ár	Að ávaxta fé sem hægt er að innleysa án fyrirvara.
1 til 3 ár	Að ná góðri en stöðugri ávöxtun með lágmarkslíkum á lækkun höfuðstóls. Fjárfestingaráhætta felst fyrst og fremst í því að ávöxtun haldi ekki í við verðbólgu.
3 til 5 ár	Að byggja upp eigið eignasafn til nokkurra ára (3-5 ár) með áherslu á góða ávöxtun um leið og leitast er við að halda sveiflum sem minnstum.
5 ár og lengur	Að byggja upp eignasafn með áherslu á góða ávöxtun til langs tíma (5 ár og lengur). Viðbúið er að sveiflur í safni geti verið miklar.
Mögulega skammur tími	Að ná mjög góðri ávöxtun á skömmum tíma með því að hagnast á sveiflum á markaði. Sveiflur í ávöxtun geta verið mjög miklar sem getur m.a. falið é sér verulega lækkun á höfuðstól.
Að losa fjármuni.

Velja	Hver er afstaða til áhættu (á ekki við um sölu fjármálagerninga)?
Vill taka litla áhættu og geri mér grein fyrir að fá hlutfallslega minni ávöxtun.
Vill taka miðlungs áhættu til að ná samsvarandi ávöxtun.
Vill taka mikla áhættu til að ná hámarks ávöxtun.

Hluti II:	Fjárhagslegur styrkur

Upplýsingar um núverandi eignir og skuldir lögaðila. Upplýsingarnar eru nauðsynlegar til að Landsbankanum sé fært að veita lögaðilanum ráðgjöf í samræmi við aðstæður.

II-A Upplýsingar um heildareignir lögaðila:
Undir 10 m.kr.	10 - 50 m.kr.	50 - 100 m.kr.	Yfir 100 m.kr.
Verðmæti eigna á innlánsreikningum
Verðmæti eigna í verðbréfum (hlutabréf og skuldabréf)
Verðmæti í fasteignum
Verðmæti í öðrum eignum þ.m.t. öðrum fjármálagerningum (afleiður og sjóðir)
II-B Upplýsingar um heildarskuldbindingar félagsins:
Undir 10 m.kr.	10 - 50 m.kr.	50 - 100 m.kr.	Yfir 100 m.kr.
Langtímaskuldir (1 ár og lengur)
Skammtímaskuldir (minna en 1 ár)

II-C Upplýsingar um tekjur lögaðila á ársgrundvelli (t.d. rekstrartekjur og fjárfestingartekjur)
Undir 5 m.kr.	5 - 10 m.kr.	10 – 20 m.kr.	Yfir 20 m.kr.
Heildartekjur

Hluti III:	Þekking og reynsla af verðbréfaviðskiptum

Upplýsingar um þekkingu tengiliðs lögaðila og reynslu hans í verðbréfaviðskiptum eru nauðsynlegar til að gera Landsbankanum fært að veita lögaðila ráðgjöf í takt við aðstæður hans.

III-A Hefur þú þekkingu eða reynslu sem nýtist þér í verðbréfaviðskiptum?
Engin
Lítil
Meðal	Tilgreinið menntun / starf tengiliðs:
Mikil	Tilgreinið menntun / starf tengiliðs:

Þekking á verðbréfaviðskiptum

Vinsamlegast gerið grein fyrir þekkingu tengiliðs lögaðila á eftirfarandi fjármálagerningum:

Engin eða lítil þekking: takmarkaður skilningur á vöru og þeirri áhættu sem henni fylgir.

Nokkur þekking: hæfilegur skilningur á vöru og þeirri áhættu sem henni fylgir.

Mikil þekking: mikill skilningur á vöru og þeirri áhættu sem henni fylgir.

Tegund fjármálagernings	Engin / lítil	Nokkur	Mikil
Einfaldir fjármálagerningar
Skráð hlutabréf
Skráð skuldabréf
Verðbréfa- og fjárfestingarsjóðir
Flóknir fjármálagerningar
Óskráð hlutabréf
Óskráð skuldabréf
Afleiður (skráðar/óskráðar)
Hrávara t.d. olía

III-B	Reynsla af verðbréfaviðskiptum

Vinsamlegast gerið grein fyrir fjölda viðskipta lögaðila með neðangreinda fjármálagerninga á síðastliðnum 12 mánuðum:

Tegund fjármálagernings	Færri en þrjú	Þrjú til tíu	Fleiri en tíu
Einfaldir fjármálagerningar
Skráð hlutabréf
Skráð skuldabréf
Verðbréfa- og fjárfestingarsjóðir
Flóknir fjármálagerningar
Óskráð hlutabréf
Óskráð skuldabréf
Afleiður (skráðar/óskráðar)
Hrávara t.d. olía

III-C	Ráðgjöf sérfræðinga

Hversu oft leitar tengiliður lögaðila ráðgjafar hjá sérfræðingum á fjármálamarkaði vegna viðskipta með fjármálagerninga?

Daglega	Vikulega	Mánaðarlega	Sjaldnar en mánaðarlega Aldrei

F.h.
Dagsetning	Undirritun tengiliðs

Fyllist út af starfsmanni Landsbankans

Dagsetning	Undirritun starfsmanns