Fullt nafn viðskiptavinar	Kennitala viðskiptavinar
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Heimasími
Aðsetur (ef annað en lögheimili)	Póstnúmer	Staður	Farsími / GSM
Vinnustaður / Skóli	Netfang	Ríkisfang

Þær upplýsingar sem hér er óskað eftir frá viðskiptavini gera Landsbankanum fært að veita verðbréfaráðgjöf miðað við þarfir viðskiptavinar. Upplýsingaöflun þessi byggir á lögum nr. 108/2007 um verðbréfaviðskipti.

Til að tryggja vandaða ráðgjöf er mikilvægt að viðskiptavinir svari eftirfarandi spurningum eftir bestu vitund. Athygli viðskiptavina er vakin á því að ófullnægjandi upplýsingagjöf gerir Landsbankanum ekki fært að veita ráðgjöf um fjárfestingar eða fjárfestingarþjónustu. Rangar eða ófullnægjandi upplýsingar eru á ábyrgð viðskiptavinar og geta leitt til þess að viðskiptavinur fái ekki ráðleggingar í takt við sínar þarfir. Viðskiptavinur ber því ábyrgð á því óhagræði og tjóni sem leiða kann af því.

Nánari upplýsingar

Nánari upplýsingar veitir Verðbréfa- og lífeyrisþjónusta Landsbankans í síma 410 4040. Einnig er unnt að senda fyrirspurnir á netfangið radgjofvl@landsbankinn.is.

Hluti I:	Markmið fjárfesting

Helstu markmið með fjárfestingum viðskiptavinar:

I-A	Markmið og afstaða til áhættu

Velja	Fjárfestingartími	Dæmi um fjárfestingarmarkmið (til skýringar)
0 til 1 ár	Lausafé: Að ávaxta fé sem hægt er að innleysa án fyrirvara.
1 til 3 ár	Varasjóður: Að ná góðri en stöðugri ávöxtun með lágmarkslíkum á lækkun höfuðstóls. Fjárfestingaráhætta felst fyrst og fremst í því að ávöxtun haldi ekki í við verðbólgu.
3 til 5 ár	Ávöxtun: Að byggja upp eigið eignasafn til nokkurra ára (3-5 ár) með áherslu á góða ávöxtun um leið og leitast er við að halda sveiflum sem minnstum.
5 ár og lengur	Vöxtur: Að byggja upp eignasafn með áherslu á góða ávöxtun til langs tíma (5 ár og lengur). Viðbúið er að sveiflur í safni geti verið miklar.
Mögulega skammur tími	Stöðutaka og spákaupmennska: Markmið að ná mjög góðri ávöxtun á skömmum tíma með því að hagnast á sveiflum á markaði. Sveiflur í ávöxtun geta verið mjög miklar sem getur m.a. falið í sér verulega lækkun á höfuðstól.

Hluti II:	Fjárhagslegur styrkur

Upplýsingar um núverandi eignir og skuldir. Upplýsingarnar eru nauðsynlegar til að Landsbankanum sé fært að veita ráðgjöf í samræmi við aðstæður.

II–A Verðmæti eigna (má hlaupa á heilum milljónum):	II-B Skuldir (má hlaupa á heilum milljónum)
kr. á innlánsreikningum	kr. langtímaskuldir (1 ár og lengur)
kr. í verðbréfum (hlutabréf, skuldabréf)	kr. skammtímaskuldir (minna en 1 ár)
kr. í fasteignum	kr. samtals
kr. í öðrum eignum þ.m.t. öðrum
fjármálagerningum
kr. samtals
II-C Ráðstöfunartekjur
undir 200.000 kr. á mánuði
frá 200.000 til 600.000 kr. á mánuði
frá 600.000 til 1.000.000 kr. á mánuði
yfir 1.000.000 á mánuði
II-D Mánaðarleg greiðsla af skuldbindingum u.þ.b.	kr.
II-E Samsetning verðbréfasafns og innlána (má hlaupa á heilum milljónum króna) (valkvætt):
kr. skráð hlutabréf	kr. afleiður
kr. skráð skuldabréf	kr. hrávara
kr. verðbréfa- og fjárfestingarsjóðir	kr. samtals
kr. óskráð hlutabréf	þ.a. kr. ___________ í erlendri mynt
kr. óskráð skuldabréf

Hluti III:	Þekking og reynsla að verðbréfaviðskiptum

Upplýsingar um þekkingu og reynslu í verðbréfasviðskiptum eru nauðsynlegar til að gera okkur fært að veita þér ráðgjöf í takt við þínar aðstæður.

Starf	Menntun

III-A	Þekking á verðbréfaviðskiptum

Þekking	Engin / lítil	Nokkur	Mikil
Einfaldir fjármálagerningar
Skráð hlutabréf
Skráð skuldabréf
Verðbréfa- og fjárfestingarsjóðir
Flóknir fjármálagerningar
Óskráð hlutabréf
Óskráð skuldabréf
Afleiður (skráðar/óskráðar)
Hrávara, t.d. olía

III-B	Reynsla á verðbréfaviðskiptum

Reynsla	Minna en þrjú á ári	Þrjú til tíu á ári	Meira en tíu á ári
Einfaldir fjármálagerningar
Skráð hlutabréf
Skráð skuldabréf
Verðbréfa- og fjárfestingarsjóðir
Flóknir fjármálagerningar
Óskráð hlutabréf
Óskráð skuldabréf
Afleiður (skráðar/óskráðar)
Hrávara, t.d. olía

Staðfesting

Með undirritun minni staðfesti ég að ég hef lesið og skilið framangreindar skýringar og spurningar og svarað þeim eftir bestu vitund.

Dagsetning	Undirritun

Fyllist út af starfsmanni Landsbankans

Dagsetning	Undirritun starfsmanns