Númer ábyrgðar

Kaupandi (umsækjandi)

Fullt nafn	Kennitala
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Sími
Tengiliður	Netfang	Farsími /GSM

Ábyrgð	Skuldfærslureikningur

Fjárhæð ábyrgðar	Gildistími	Banki – Höfuðbók – Reikningsnúmer
- -

Seljandi (ábyrgðarþegi)

Fullt nafn	Netfang	Kennitala
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Land

Erlendur banki seljanda (ef tilkynna á ábyrgð í gegnum erl. banka með Swift skeyti)

Fullt nafn	Swift
Heimilisfang	Póstnúmer	Staður	Land

Erlendur bankakostnaður greiðist af	umsækjanda	ábyrgðarþega

Lýsing á vöru/þjónustu sem koma skal fram í ábyrgð (á ensku, ef um erlenda ábyrgð er að ræða)

Annað sem umsækjandi vill að komi fram í ábyrgð (t.d. afhendingar- og/eða greiðsluskilmálar)

Ábyrgðin greiðist gegn framvísun neðangreindra skjala (auk kröfu og yfirlýsingar ábyrgðaþega)

Afrit af ógreiddum vörureikningum	Afrit af tilheyrandi flutningsskírteinum (related transport documents)
Annað:

Annað sem umsækjandi vill taka fram

Umsækjandi óskar hér með eftir því að Landsbankinn hf., kt. 471008-0280, takist á hendur ábyrgð á að umsækjandi uppfylli skyldur sínar, sem kaupandi, samkvæmt viðskiptasambandi á milli kaupanda og seljanda.

Landsbankinn skal greiða ábyrgðarþega á grundvelli ábyrgðarinnar gegn framvísun á skriflegri kröfu ábyrgðarþega þar um, ásamt yfirlýsingu um að umsækjandi hafi ekki uppfyllt skyldur sínar samkvæmt viðskiptasambandinu og að hvaða leyti, auk þeirra skjala sem tekin eru fram hér að ofan.

Ef um erlenda ábyrgð er að ræða, skulu samræmdar reglur Alþjóða viðskiptaráðsins (ICC International Chamber of Commerce) „Uniform Rules for Demand Guarantees (URDG)“, nýjasta útgáfa, gilda um ábyrgðina, nema annað sé tekið fram hér að ofan.

Umsækjanda ber að greiða gjöld vegna ábyrgðarinnar, þ.m.t. þóknun, umsýslugjald og annan kostnað, samkvæmt verðskrá Landsbankans hverju sinni. Umsækjandi veitir Landsbankanum heimild til þess að skuldfæra gjöldin af skuldfærslureikningi sem er tilgreindur hér að ofan.

Komi til greiðslu Landsbankans á grundvelli ábyrgðarinnar öðlast bankinn endurkröfurétt á hendur umsækjanda. Dráttarvextir samkvæmt ákvörðun Seðlabanka Íslands, sbr. III. kafla laga 38/2001, um vexti og verðtryggingu, munu reiknast af endurkröfufjárhæðinni frá greiðsludegi bankans og þar til umsækjandi greiðir bankanum. Vanskila- og innheimtukostnaður vegna endurkröfunnar tekur mið af verðskrá Landsbankans á hverjum tíma.

Dagsetning	Undirritun umsækjanda/ f.h.umsækjanda

Fyllist út af starfsmanni Landsbankans

Persónuskilríki leigutaka skönnuð / skoðuð í grunni	Samþykkt Synjað
Án trygginga, þóknun	% p.a.
100% handveð í innstæðu reiknings nr.	Þóknun	% p.a.
Aðrar tryggingar	Þóknun	% p.a.

Dagsetning	Útibú	Undirritun starfsmanns