Fullt nafn reikningseiganda	Kennitala reikningseiganda
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Heimasími	Farsími / GSM
Vinnustaður / Skóli	Netfang	Skuldfærslureikningur

Reikningseigandi óskar hér með eftir því að innheimtukröfur frá neðangreindum kröfuhafa verði skuldfærðar með beingreiðslu af ofangreindum skuldfærslureikningi.

Heiti kröfuhafa	Kennitala kröfuhafa	TXT (auðkenni)
Lýsing beingreiðslusamnings (heiti)	Viðskiptanúmer	Gildistími (dags. síðustu millifærslu ef við á)

Fullt nafn greiðanda (ef annar en reikningseigandi)	Kennitala greiðanda

Það er á ábyrgð reikningseiganda að næg innstæða reynist á skuldfærslureikningi hans á umsömdum gjalddaga innheimtukröfu.

Reikningseigandi þarf að vera lögráða og fjár síns ráðandi til að geta óskað eftir beingreiðslu.

Ef engin gildistími er skráður hér ofar gildir samningurinn þar til honum er sagt upp af reikningseiganda. Landsbankanum er þó heimilt, en ekki skylt, að fella samninginn út úr greiðslukerfi bankans ef engar kröfur berast vegna samningsins í 13 mánuði.

Dagsetning	Undirritun reikningseiganda

Vottar að réttri dagsetningu, undirritun og fjárræði reikningseiganda:

Fullt nafn	Kennitala

Fullt nafn	Kennitala

Undirritaður starfsmaður kröfuhafa staðfestir með undirritun sinni að reikningseigandi hefur sannað á sér deili.

Dagsetning	Undirritun starfsmanns kröfuhafa

Fyllist út af starfsmanni Landsbankans

Móttekið dags.	Undirritun starfsmanns