Númer ábyrgðar

Leigjandi (umsækjandi)

Fullt nafn leigjanda	Kennitala leigjanda	Sími

Leigusali (ábyrgðarþegi)

Fullt nafn leigusala	Kennitala leigusala

Hið leigða

Staðsetning	Póstnúmer	Staður	Fjárhæð f. breytingu	Gildist. f. breytingu
Kr.

Undirrituð/-aður óskar hér með eftir breytingu á framangreindri ábyrgð:

Hækkun um (+)	Lækkun um (-)	Ný fjárhæð verði	Nýr gildistími verði
Kr.	Kr.	Kr.

Aðrar breytingar

Aðrir skilmálar ábyrgðarinnar standa óbreyttir.

Kostnaður skuldfærist af neðangreindum reikningi leigjanda

Banki - Höfuðbók - Reikningsnúmer	Staðfesting / tilkynning óskast send á netfang
- -

Til staðfestingar ofangreindu er skjal þetta undirritað með eiginhandarundirskrift eða undirritað með fullgildri rafrænni undirskrift í samræmi við lög nr. 55/2019 um rafræna auðkenningu og traustþjónustu fyrir rafræn viðskipti.

Dagsetning	Undirritun leigjanda