Umsækjandi

Nafn	Kennitala
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Sími
Tengiliður	Netfang	Vinnusími/GSM

Starfsgrein	Tryggingarfélag

Umsókn um:	bílafjármögnun tækjafjármögnun

Bifreið / tæki

Kaupverð án vsk	Tegund	Skráningar-/serialnúmer	Akstur/vinnustundir	Árgerð
Kr.	km / klst.
Annað

Lánsfjárhæð

Lánsfjárhæð	Fjöldi gjalddaga
Kr.

Seljandi

Nafn	Kennitala
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Heimasími
Netfang	Farsími / GSM

Vinsamlegast skilið inn öllum umbeðnum upplýsingum til að auðvelda úrvinnslu umsóknar.

Athugið að öll opinber gjöld þurfa að vera greidd og tryggingar þurfa að vera í skilum.

Staður og dagsetning
Undirritun umsækjanda

Fyllist út af starfsmanni bankans

Persónuskilríki forsvarsmanns skönnuð/skoðuð í grunni

Dagsetning	Viðskiptaútibú	Undirritun starfsmanns