Númer ábyrgðar

Verktaki (umsækjandi)

Fullt nafn verktaka	Kennitala verktaka
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Sími
Tengiliður	Netfang	Farsími /GSM

Ábyrgð	Skuldfærslureikningur

Fjárhæð ábyrgðar	Hlutfall af samningsfjárhæð	Banki – Höfuðbók – Reikningsnúmer
%	- -

Verkkaupi (ábyrgðarþegi)

Fullt nafn verkkaupa	Kennitala verkkaupa
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Netfang

Verk sem ábyrgð tekur til

Heiti verks samkvæmt útboðslýsingu / verksamningi:

Ábyrgðaryfirlýsingin skal vera (haka skal í einn reit hér að neðan):

Samkvæmt því formi sem farið er fram á, í meðfylgjandi útboðslýsingu / verksamningi	Samkvæmt meðfylgjandi sýnishorni	Samkvæmt drögum Landsbankans (drögin skulu send ofangreindum tengilið til samþykktar)

Ábyrgð skal lækka / falla niður sem hér segir (haka skal í viðeigandi reiti):

Ábyrgðin skal lækka í % af samningsfjárhæð við móttöku Landsbankans á afriti af undirritaðri lokaúttekt / heimild verkkaupa til lækkunar	Ábyrgðin skal falla niður mánuðum eftir dagsetningu lokaúttektar / heimildar verkkaupa
Óheimilt er að fella niður ábyrgðina nema til komi skrifleg heimild þar að lútandi frá verkkaupa	Ábyrgðin skal aldrei gilda lengur en til dags.

Annað sem verktaki vill taka fram

Undirrituð/-aður umsækjandi óskar hér með eftir því að Landsbankinn hf., kt. 471008-0280, takist á hendur ábyrgð á að umsækjandi inni af hendi samningsskyldur sínar sem verktaki við ofangreint verk, í samræmi við útboðslýsingu, verksamning og þau gögn sem þar eru talin upp sem samningsgögn auk viðauka við samning, allt eftir því sem ef við á.

Landsbankinn skal greiða verkkaupa á grundvelli ábyrgðarinnar að einhverju eða öllu leyti, án undangengis dómsúrskurðar, telji verkkaupi það nauðsynlegt til að ljúka verki eða verkhluta eða bæta galla sem fram hafa komið á verki verktaka. Einnig hverskonar kostnað sem verkkaupi verður fyrir vegna vanefnda verktaka á ákvæðum verksamningsins. Krafa um slíkt skal vera skrifleg, rökstudd og sundurliðuð og undirrituð af verkkaupa.

Umsækjanda ber að greiða gjöld vegna ábyrgðarinnar, þ.m.t. þóknun, umsýslugjald og annan kostnað, samkvæmt verðskrá Landsbankans hverju sinni. Umsækjandi veitir Landsbankanum heimild til þess að skuldfæra gjöldin af skuldfærslureikningi sem er tilgreindur hér að ofan.

Komi til greiðslu Landsbankans á grundvelli ábyrgðarinnar öðlast bankinn endurkröfurétt á hendur umsækjanda. Dráttarvextir samkvæmt ákvörðun Seðlabanka Íslands, sbr. III. kafla laga 38/2001, um vexti og verðtryggingu, munu reiknast af endurkröfufjárhæðinni frá greiðsludegi bankans og þar til umsækjandi greiðir bankanum. Vanskila- og innheimtukostnaður vegna endurkröfunnar tekur mið af verðskrá Landsbankans á hverjum tíma.

Dagsetning	Undirritun umsækjanda/ f.h.umsækjanda

Fyllist út af starfsmanni Landsbankans

Persónuskilríki leigutaka skönnuð / skoðuð í grunni	Samþykkt Synjað
Án trygginga, þóknun	% p.a.
Tryggingar	Þóknun	% p.a.

Dagsetning	Undirritun starfsmanns