Fullt nafn viðskiptavinar	Kennitala viðskiptavinar
Fullt nafn viðskiptavinar	Kennitala viðskiptavinar
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Símanúmer / GSM

Ég undirrituð/-aður samþykki hér með og heimila Landsbankanum hf., kt. 471008-0280, að afla upplýsinga um skuldbindingar mínar hjá viðskiptabönkum, sparisjóðum, greiðslukortafyrirtækjum, Íbúðalánasjóði, lífeyrissjóðum, Lánasjóði íslenskra námsmanna og öðrum þeim fyrirtækjum og stofnunum sem hafa upplýsingar um fjárhagsmálefni mín, þ.m.t. skuldastöðuyfirlit frá Creditinfo Lánstrausti hf. og upplýsingar um það hvort ég hafi sótt um opinber úrræði hjá umboðsmanni skuldara. Er þá átt við skuldir sem ég hef stofnað til og þær skuldir sem ég hef gengist í ábyrgð fyrir, hvort heldur þær eru eign viðkomandi fjármálafyrirtækis eða eru þar til innheimtu.

Samþykki þetta veitir Landsbankanum einnig heimild til að sækja upplýsingar um eignastöðu mína, þ.e. fasteigna- og ökutækjaeign, sem og áhættumat (lánshæfismat) mitt til Creditinfo eða sambærilegs aðila, sem á hverjum tíma telst ábyrgðaraðili umræddra gagnagrunna samkvæmt 4. tl. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 77/2000. Framangreint er einkum gert áður en ákvörðun er tekin um lánafyrirgreiðslu og á meðan lánsviðskipti aðila eru fyrir hendi, enda byggi notkun upplýsinganna og áhættumatsins ætíð á lögvörðum hagsmunum Landsbankans. Áhættumatið spáir fyrir um líkur á alvarlegum vanskilum í framtíðinni (allajafna næstu 12 mánuði) og byggir á upplýsingum sem Creditinfo býr yfir, s.s. upplýsingum úr vanskilaskrá, hlutafélagaskrá, skattskrá, upplýsingum um uppflettingar í skrám Creditinfo o.fl. Áhættumatið byggir á samkeyrslu gagna og getur innihaldið sögulegar upplýsingar, s.s. um þróun vanskila og áhættumats.

Með undirritun sinni heimilar viðskiptavinur Landsbankanum að skuldfæra neðangreindan reikning sinn fyrir kostnaði vegna öflunar ofangreindra gagna samkvæmt verðskrá bankans hverju sinni. Verðskrá bankans er aðgengilega á vef bankans, www.landsbankinn.is.

Heimild þessi gefur Landsbankanum rétt til að kalla eftir ofangreindum upplýsingum öðrum en upplýsingum frá skattayfirvöldum á meðan lánsviðskipti eru í gangi, sem og á meðan bankinn hefur lögvarða hagsmuni af notkun þeirra upplýsinga sem aflað er samkvæmt umboði þessu. Viðskiptavinur getur afturkallað umboðið hvenær sem er með skriflegum hætti.

Skuldfærslureikningur

Banki	HB	Reikningsnúmer	Kennitala reikningseiganda

Dagsetning	Undirritun viðskiptavinar	Undirritun viðskiptavinar

Vottar að réttri dagsetningu, undirritun og fjárræði aðila

Nafn	Kennitala
Nafn	Kennitala

Fyllist út af starfsmanni

Persónuskilríki viðskiptavina/-r skönnuð

Skannað frumrit beiðninnar tengt við mál í Lísu

Undirritun starfsmanns