01
Banki	Höfuðbók	Reikningsnúmer

Undirritaður reikningseigandi óskar eftir því að greitt verði út af ofangreindum orlofsreikningi utan hefðbundins orlofstíma samkvæmt lögum nr. 30/1987, um orlof.

Nafn reikningseiganda	Kennitala reikningseiganda
Heimilisfang	Póstnúmer	Staður
Nafn vinnuveitanda	Kennitala vinnuveitanda

Upphæðin óskast lögð inn á reikning nr:

Banki	Höfuðbók	Reikningsnúmer

Ástæða greiðslu orlofsfjár utan orlofstíma:

Starfsmaður tekur meirihluta orlofs utan hefðbundins orlofstímabils (16. september – 30. apríl).

Starfsmaður hefur lokið störfum hjá undirrituðum vinnuveitanda.

Til staðfestingar ofangreindu er skjal þetta undirritað með eiginhandarundirskrift og vottað eða undirritað með fullgildri rafrænni undirskrift í samræmi við lög nr. 55/2019 um rafræna auðkenningu og traustþjónustu fyrir rafræn viðskipti.

Vottar að réttri dagsetningu og undirritun reikningseiganda og vinnuveitanda	Undirritun reikningseiganda og vinnuveitanda
Útgáfustaður og dagsetning
Nafn Kennitala	Undirritun reikningseiganda
Nafn Kennitala	Undirritun vinnuveitanda