Heiti kröfuhafa (fyrirtækis/félags)	Kennitala kröfuhafa
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Símanúmer

Fullt nafn starfsmanns kröfuhafa	Kennitala starfsmanns kröfuhafa	Símanúmer starfsmanns kröfuhafa
Netfang starfsmanns kröfuhafa	Staða starfsmanns kröfuhafa

Ef umsækjandi er annar en kröfuhafi

Nafn fyrirtækis	Kennitala fyrirtækis	Kennitala umsækjanda
Netfang umsækjanda	Staða umsækjanda	Símanúmer umsækjanda

Kröfuhafi óskar hér með eftir stofnun eða breytingu á einni eða fleiri innheimtuþjónustum skv. neðangreindu:

Fruminnheimta

Innheimtuauðkenni: _______________________________________________________

Textalykill ef við á: _______________________________________________________

Tilgreinið einn eða fleiri 2ja stafa lykil. Dæmi: 37 = Reikningur, KD = Leiga, AZ = Námskeið, KH = Félagsgjöld, MB = Styrkir

Tæmandi listi yfir textalykla er hér: www.landsbankinn.is/fyrirtaeki/rafraenar-lausnir/netbanki/hagnytar-upplysingar

Liður 1: Grunnstillingar fruminnheimtu

Kröfuhafi óskar eftir flutningi beingreiðslukrafna frá útibúi __________ hjá _____________________________ yfir í útibú __________ hjá Landsbankanum.

Kröfuhafi óskar eftir því að greiðslum verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-___-_______ (aðalráðstöfunarreikningur)

Kröfuhafi óskar eftir því að kostnaður vegna innheimtuþjónustu verði skuldfærður af reikningi nr. _____-26-_______

Senda á ábendingu um ógreidda kröfu __________ dögum eftir gjalddaga

Senda á ábendingu um ógreidda kröfu __________ dögum eftir eindaga

Senda á innheimtuviðvörun um ógreidda kröfu __________ dögum eftir gjalddaga

Senda á innheimtuviðvörun um ógreidda kröfu __________ dögum eftir eindaga

Vanskilagjald 1 er __________ krónur

Vanskilagjald 2 er __________ krónur

Seðilgjald er __________ krónur

Beingreiðslugjald er __________ krónur

Annar kostnaður er __________ krónur

Annar vanskilakostnaður er __________ krónur

Greiða verður kröfur í aldursröð, þá elstu fyrst

Greiða má inná kröfu

Nota á dráttarvaxtaprósentu Seðlabanka Íslands, að öðrum kosti reiknast engir dráttarvextir

Engin greiðsluseðlaprentun á sér stað eða kröfuhafi prentar greiðsluseðla eða hagnýtir prentþjónustuaðila

Landsbankinn prentar greiðsluseðla og sendir í pósti til greiðanda

Landsbankinn prentar greiðsluseðla og kröfuhafi sækir þá í útibú

Stutt tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur 0 + gjalddaga

Stutt tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur seðilnúmer

Stutt tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur kröfunúmer (*)

Löng tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur fyrstu 12 stafi tilvísunarnúmers

Löng tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur fyrstu 12 stafi viðskiptanúmers

Löng tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur banka, höfuðbók og númer kröfu

Löng tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur kennitölu greiðanda (*)

Löng tilvísun á ráðstöfunarreikningi inniheldur gjalddaga

(*) Mælt er með þessari stillingu

Liður 2: Aukaráðstöfun kröfugreiðslna í fruminnheimtu

Kröfuhafi óskar eftir að:

Fyrstu skiptingu höfuðstóls að fjárhæð __________ krónur eða ______% verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-___-_______.

Annarri skiptingu höfuðstóls að fjárhæð __________ krónur eða ______% verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-___-_______.

Þriðju skiptingu höfuðstóls að fjárhæð __________ krónur eða ______% verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-___-_______.

Öllum kostnaðarliðum verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-26-_______.

Dráttarvöxtum verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-26-_______.

Seðilgjaldi og beingreiðslugjaldi verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-26-_______.

Öðrum kostnaði verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-26-_______.

Vanskilakostnaði verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-26-_______.

Öðrum vanskilakostnaði verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-26-_______.

Sé enn afgangur af höfuðstól, ráðstafast hann á aðalráðstöfunarreikning sem getið er um í lið 1.

Liður 3: Þriðji aðili

Kröfuhafi heimilar _________________________________________, kt __________________, að annast alla kröfuumsýslu fyrir sína hönd í þeim innheimtuþjónustum sem hér um ræðir.

Þriðji aðili notar B2B tengingu á eigin kennitölu (umboðsaðila tengingu) til að annast kröfuumsýslu fyrir hönd kröfuhafa.

Önnur fyrirmæli:

Liður 4: Milliinnheimta

Innheimtufyrirtæki: _________________________________________

Nefnið innheimtufyrirtæki sem annast á milliinnheimtuna.

Kröfuhafi þarf enn fremur sjálfur að gera samning við innheimtufyrirtækið og áskilur Landsbankinn sér rétt til að óska eftir eintaki af þeim samningi.

Kröfuhafi óskar eftir því að greiðslum verði ráðstafað inn á reikning nr. _____-___-_______.

Kröfuhafi óskar eftir því að kostnaður vegna innheimtuþjónustu verði skuldfærður af reikningi nr. _____-26-_______.

Kröfuhafi staðfestir að hafa undirritað samning við innheimtufyrirtæki.

Liður 5: Samtímauppgjör í milliinnheimtu

Kröfuhafi óskar eftir að skipta greiðslum þannig að höfuðstóll, vextir og kostnaður verði greiddur inn á reikning nr. _____-26-_______

Kröfuhafi óskar eftir að innheimtukostnaður innheimtufyrirtækisins verði greiddur inn á reikning nr. _____-26-_______. Þetta á við um kröfur eftir að þær fá milliinnheimtumerkingu (MI merkingu).

Kröfuhafi óskar eftir því að stýra sjálfur hvaða kröfur fá MI merkingu.

Notkunarreglur og skilmálar

Ef kröfuhafi er lögaðili sem er hvorki hlutafélag né einkahlutafélag skal hann framvísa samþykktum lögaðilans og fundargerð sem staðfestir hverjir það eru sem hafa heimildir til að skuldbinda aðilann.

Um innheimtuþjónustuna gilda Almennir viðskiptaskilmálar Landsbankans, innheimtulög nr. 95/2008 og reglugerð um hámarksfjárhæð innheimtukostnaðar o.fl. nr. 37/2009, ásamt síðari breytingum. Landsbankinn og kröfuhafi bera ábyrgð á þeirri vinnslu persónuupplýsinga sem fer fram hjá hvorum aðila fyrir sig og skulu þeir gæta þess að vinnsla þeirra sé í samræmi við lög nr. 90/2018 um persónuvernd og vinnslu persónuupplýsinga, þ.m.t. að fyrirliggjandi sé heimild til vinnslu upplýsinga, fræðsla sé fullnægjandi og gætt sé fyllsta öryggis við vinnsluna.

Gjöld fyrir innheimtuþjónustuna eru samkvæmt verðskrá Landsbankans eins og hún er hverju sinni og skal bankanum heimilt að skuldfæra mánaðarlega af þeim reikningi sem skráður er á hverja innheimtuþjónustu. Verðskrá Landsbankans er aðgengileg á vef bankans, www.landsbankinn.is.

Með undirritun sinni á umsókn þessa samþykkir framkvæmdastjóri eða prókúruhafi skv. hlutafélagaskrá RSK eða aðrir sem hafa heimild til undirritunar umsóknar stofnun eða breytingu á innheimtuþjónustu.

Til staðfestingar ofangreindu er skjal þetta undirritað með eiginhandarundirskrift eða undirritað með fullgildri rafrænni undirskrift í samræmi við lög nr. 55/2019 um rafræna auðkenningu og traustþjónustu fyrir rafræn viðskipti.

Staður og dagsetning F.h. kröfuhafa [Nafn], kt.