Fullt nafn umsækjanda	Kennitala umsækjanda
Lögheimili	Póstnúmer	Staður	Land
Aðsetur (ef annað en lögheimili)	Póstnúmer	Staður	Land
Ríkisfang	Netfang	Símanúmer / GSM

Umsækjandi óskar hér með eftir útgreiðslu lífeyrissparnaðar í séreign samkvæmt neðangreindu:

Greiðslur úr1):	Íslenska lífeyrissjóðnum Lífeyrissparnaður – Erlend verðbréf Lífeyrisbók Landsbankans Lífeyrissjóði Tannlæknafélags Íslands
1) Ef sótt er um útgreiðslur úr fleiri en einu formi lífeyrissparnaðar þarf að fylla út umsókn vegna hvers forms fyrir sig.
Greiðslur vegna:	Aldurs Örorku 2) Andláts 3)
2) Ef sótt er um útgreiðslu vegna örorku þarf að skila inn afriti af örorkuskírteini frá Tryggingastofnun. 3) Við andlát kemur séreign hins látna í hlut erfingja hans og skiptist milli þeirra eftir reglum erfðalaga.
Ef sótt er um útgreiðslu vegna andláts þá þarf yfirlit um framvindu skipta frá sýslumanni að fylgja umsókninni auk þess sem veita þarf eftirfarandi upplýsingar:
Upplýsingar um hinn látna:	Nafn	Kennitala
Tengsl umsækjanda við hinn látna:	Maki Barn Önnur, hver?
Greiðslutilhögun:	Greiðsludagur er síðasti virki dagur mánaðar. Veljið einn af eftirfarandi útgreiðslumöguleikum:
Mánaðarlega á _____ árum Mánaðarlega ____________ kr. (fjárhæð fyrir skatt) Eingreiðsla, greiða alla inneign Eingreiðsla að fjárhæð ____________ kr. (fjárhæð fyrir skatt)
Annað
Persónuafsláttur 4):	Umsækjandi óskar eftir að nýta eftirfarandi persónuafslátt við útgreiðslu: Persónuafslátt umsækjanda _______% Persónuafslátt maka ________% Uppsafnaðan persónuafslátt umsækjanda5 _______________ kr. Uppsafnaðan persónuafslátt maka5 _______________ kr. Kennitala maka (ef við á): ___________________
4) Skráning á persónuafslætti er á ábyrgð umsækjanda. Mikilvægt er að tilkynna skriflega til lífeyrissjóðs ef breyting verður á nýtingu persónuafsláttar svo ofnýting eigi sér ekki stað. Á þjónustusíðu ríkisskattstjóra, www.rsk.is, er hægt að nálgast yfirlit yfir nýtingu persónuafsláttar. 5) Óski umsækjandi eftir að nýta uppsafnaðan persónuafslátt sinn og/eða maka þarf yfirlit frá ríkisskattstjóra um uppsafnaðan persónuafslátt að fylgja umsókninni.
Skattlagning:	Útgreiðslur á grundvelli umsóknar þessarar eru staðgreiðsluskyldar. Umsækjandi ber sjálfur ábyrgð á því að rétt skatthlutfall sé notað við útreikning á staðgreiðslu. Ef ekkert skattþrep er valið af umsækjanda verða útgreiðslur skattlagðar samkvæmt skattþrepi 1. Skattþrep 1: 31,45% tekjuskattur af tekjum 0 - 349.018 kr. Skattþrep 2: 37,95% tekjuskattur af tekjum 349.019 – 979.847 kr. Skattþrep 3: 46,25% tekjuskattur af tekjum yfir 979.847 kr. Ef skattleggja á útgreiðslur samkvæmt tveimur skattþrepum skal umsækjandi gefa upp aðrar mánaðarlegar launatekjur, fyrir skatt, hér fyrir neðan. Útgreiðslur lífeyrissparnaðar munu þá verða skattlagðar miðað við að aðrar launatekjur séu skattlagðar í lægstu mögulegum skattþrepum. Heildarlaunatekjur á mánuði fyrir skatt, að frátöldum útgreiðslum lífeyrissparnaðar samkvæmt umsókn þessari, eru ________________ kr.
Launaseðlar:	Rafrænn launaseðill birtist í netbanka umsækjanda. Óski umsækjandi jafnframt eftir því að fá launaseðil sendan á pappírsformi þá skal umsækjandi haka í kassann hér fyrir neðan: Umsækjandi óskar eftir því að fá launaseðil sendan á pappír.
Bankareikningur:	Númer reiknings sem leggja á lífeyrisgreiðslu(r) inn á (bknr-hb-nr):
Reikningseigandi:	Kennitala:

Útgreiðslur eru á síðasta virka degi hvers mánaðar. Beiðnir sem berast til og með 25. hvers mánaðar eru afgreiddar í þeim mánuði.

Allar breytingar á umsókn þessari skulu vera skriflegar.

Staðfesting móttöku umsóknar:

F.h. Landsbankans hf.	Staður og dagsetning
Fullt nafn starfsmanns:	Undirritun umsækjanda

Fyllist út af starfsmanni bankans

Persónuskilríki viðskiptavinar skönnuð/skoðuð í grunni

Fylgigögn (ef við á):

Yfirlit frá ríkisskattstjóra um uppsafnaðan persónuafslátt

Afrit af örorkuskírteini frá Tryggingastofnun

Yfirlit um framvindu skipta frá sýslumanni